С.А. Парцерняк, П.И. Юнацкевич
Межрегиональная Ассоциация интегративной медицины, Санкт-Петербург
Предлагается к внедрению в широкую врачебную практику России, разработанную Ю.Л. Шевченко, С.А. Парцерняком, П.И. Юнацкевичем, А.В. Шабровым, Ю.К. Яновым, Н.П. Ванчаковой и апробированную (в клиниках ВМедА, СПбГМУ им. И.П. Павлова, СПбГМА им. И.И. Мечникова, 28-й, 32-й городских больницах Санкт-Петербурга, Межрегиональной Ассоциации интегративной медицины) концепция интегративной медицины - система диагностики, лечения и профилактики «проблемных больных» – лиц с комплексной патологией, позволяющая достигнуть 15-25% экономии бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение, в результате оптимизации диагностического и лечебного процесса.
Опыт оказания интегративной медицинской помощи
Для внедрения принципов интегративной медицины в работе медицинских учреждений Северо-Западного Федерального округа была создана инициативная группа: руководитель группы А.В. Шабров; члены группы: С.А. Парцерняк, Ю.К. Янов; секретарь группы П.И. Юнацкевич.
Основываясь на одобренных научной общественностью России теоретических разработках в области интегративной медицины, опубликованных в сборнике тезисов докладов Всероссийской конференции «Кардиология – XXI век», 2001:
Александровский Ю.А. Интегративная оценка психосоматических и соматических расстройств.
Алехин А.Н., Юнацкевич П.И. Возможности применения автоматизированных систем диагностики и коррекции в практике врача-кардиолога.
Парцерняк С.А. Интегративная патология и психосоматика в кардиологии.
Парцерняк С.А., Юнацкевич П.И. Интегративная диагностика и лечение при комплексной патологии.
Парцерняк С.А., Юнацкевич П.И., Ванчакова Н.П. Интегративная подготовка врача-кардиолога.
Рубина Л.П., Парцерняк С.А., Юнацкевич П.И., Ванчакова Н.П., Чирковский С.Ф., Иванова Г.А., Пирумов П.А., Лучин А.В., Фигурин И.С. Реализация принципов интегративного подхода в работе психосоматических отделений городских больниц №№ 32, 28 Санкт-Петербурга (первые результаты).
Юнацкевич П.И., Парцерняк С.А., Юнацкевич Р.И. Математическое обоснование интегративного подхода в диагностике кардиологической патологии, принято решение считать целесообразным проведение ряда мероприятий по внедрению концепции интегративной медицины в здравоохранение Северо-Западного Федерального округа.
На базе 32 городской больницы на общественных началах создана Межрегиональная Ассоциация интегративной медицины, психосоматическое отделение интегративной направленности для «проблемных больных» с преимущественной патологией сердечно-сосудистой системы. Планируется создание отделения интегративной медицины для «проблемных больных» с преимущественной патологией органов дыхания.
Здесь же на общественных началах проводятся регулярные (1 раз в неделю) заседания постоянно-действующего консультативного центра по массовому приему «проблемных больных» и их консультированию. В 2001-2002 г.г. интегративно обследовано и даны рекомендации более 500 жителям Санкт-Петербурга. Существует очередь на прием – более 1500 горожан, относящихся к категории «проблемных больных».
В 32 городской больнице на общественных началах происходят заседания постоянно-действующего консилиума по клиническому разбору «проблемных больных». В состав консилиума включены специалисты (доктора наук, профессора) с комплексной подготовкой в области терапии, хирургии, психиатрии, психологии и д.р.
Актуальность концепции интегративной медицины
Актуальность концепции интегративной медицины обусловлена следующими факторами.
Рост числа «проблемных» больных (лиц с комплексной патологией, а также с психосоматическими, соматопсихиатрическими и соматоформными расстройствами) в России. Это более 50% лиц, обращающихся за медицинской помощью по стране.
Рост числа «проблемных» больных в России, что подтверждают данные ВОЗ и результаты анализа информационных источников в России и за рубежом.
Комплексные расстройства разной степени выраженности наблюдаются в 90% случаев заболеваний, встречаемых в терапевтических, психиатрических и неврологических стационарах, а также у 60-80% участников войн и локальных конфликтов, массовых жертв стихийных бедствий.
Проблемы интегративной медицины представлены в общехирургической, урологической, гинекологической, оториноларингологической, дерматологической и других практиках. Средние затраты на диагностику и лечение «проблемных» больных значительны, что требует организации оказания эффективной комплексной медицинской помощи в интересах оптимизации финансовых затрат.
«Проблемные» больные вынуждены годами ходить от специалиста к специалисту, не находя решения своих проблем. При этом страдают сами больные, их семья и общество в целом, с учетом того, что умственная и физическая работоспособность снижена у них в среднем на 40-50%.
Применяемые методы профилактики соматических, психосоматических, соматопсихиатрических и соматоформных расстройств в России и за рубежом не дают достаточного эффекта. В современных условиях реформирования системы здравоохранения тенденция в направлении комплексной диагностики и эффективного лечения становится ведущей.
Лица с комплексными расстройствами, являются по сути, медико-социальной проблемой, требующей особого подхода к своему решению. Очевидно, что диагностикой, лечением и профилактикой этих заболеваний должны заниматься специалисты, имеющие интегративную (комплексную) подготовку в области терапии, хирургии, психиатрии, психологии, неврологии, социальной педагогики и т.д.
Основные понятия концепции
Интегративная медицина – новое направление оказания медицинской помощи больным с позиции системного подхода к диагностике, лечению и профилактике комплексной патологии. Комплексная патология – заболевание, сопровождающееся вовлечением в патологический процесс различных регуляторных и эффекторных систем организма. «Проблемный больной» – лицо с комплексной патологией.
Объект интегративной медицины – здоровье человека.
Предмет – закономерности и условия диагностики, лечения и профилактики комплексной патологии.
Принципы интегративной диагностики и лечения при комплексной патологии:
1. Системный подход к диагностике здоровья человека.
2.Комплексное исследование экономического, социально-психологического, психического и соматического состояния пациента и среды его обитания, определение актуального расстройства и их иерархии, выявление взаимосвязей и взаимообослувленности экономических, социально-психологических проблем, психических и соматических расстройств.
3. Разработка динамичной лечебной тактики, основанной на результатах комплексной диагностики и ориентированной на системный подход к лечению патологии.
4. Лечение комплексной патологии через терапию различных нарушений в регуляторных и эффекторных системах организма, а также повышение экономического и социально-психологического статуса личности и референтной группы.
5. Коррекция экономического и социально-психологического статуса на фоне терапии комплексной патологии.
6. Использование информационных технологий в диагностике и лечении комплексной патологии - виртуальная диагностика и терапия.
7. Комплексная подготовка врачей в области терапии, хирургии, психиатрии, психологии, неврологии, социальной педагогики и т.д.
8. Оптимизация финансовых и временных затрат на диагностику и лечении комплексной патологии.
9. Комплексная реабилитация «проблемного больного»: экономическая, социально-психологическая, психическая, соматическая.
Источники (теории) развития концепции интегративной медицины:
взгляды Гиппократа (лечить не болезнь, а больного);
канон врачебной науки (Абу Али Ибн Сина);
канон медицины «Ней цзин»;
труды Авла Корнелия Цельса;
взгляды Галена, Абу Бакр Мухаммед бен Закария Рази, Аверроэса Пьетро д”Абано, Григориса, Франсуа Рабле, Паральцесса, Мигель Серверта, Уарте, И.И. Бехера, Б. Мандевиля, М.А. Вейкарда, У. Коварда, Ф. Гоффмана, А Галлера, К. Гуфеланда, И.Е. Дядьковского, П. Жане, А Швейцера, И.М. Сеченова, В.М. Бехтерева и д.р.
антропопатология (Д.Д. Плетнев, Р.А. Лурия)
теория функциональных систем как замкнутого контура автоматической регуляции (П.К. Анохин);
методология диагностики и лечения вегетативных дисфункций (вегетозов) (С.А. Парцерняк);
психосоматические расстройства (A.E. Bennet, M. Brant, E. Bleuler, L. Levi, E. Kra-eprelin, D.K. Henderson, С.П. Боткин, В.М. Коган-Ясный, Д.Д. Плетнев, В.Д. Тополянский, М.В. Струковская, Т.И. Юдин, Е.К. Краснушкин и д.р.);
пограничные психические расстройства (Ю.А. Александровский);
психиатрия взаимодействия и консультирования (Н.П. Ванчакова);
концепция холизма ВОЗ;
психоанализ (Месмер, Пюиссегюр, Делёз, Де Виллер, Виге, Наузе, Фария, Бертран, Шарпиньен, Брейд, Льебо и Бернгейм, Шарко, Фрейд, У. Буллит и д.р.);
системный подход (М.Д. Месарович, Б.М. Кедров, О. Ланге, Р. Акоф, Ф. Эрми);
теория мультикомплексного, мультипараметрического обеспечения отдельных физиологических функций, функциональных систем (П.К. Анохин, В.А. Шидловский, Е.А. Юматов);
суицидология (Э Дюркгейм, А.Г. Амбрумова, Я.И. Гилинский, П.Ю. Юнацкевич и д.р.)
теория формирования антисуицидального, антинаркотического, антиалкогольного и социально-эффективного поведения (П.И. Юнацкевич) и т.д. теории и концепции интегративной направленности;
Перечень основных этапов реализации концепции интегративной медицины
Создание системы оказания интегративной медицинской помощи:
I этап - создание 3-5 отделений в стационарах города (32, 28 городская больницы и т.д.);
Начиная с первого этапа реализации концепции осуществляется разработка стандартов и алгоритмов лечения для эффективного взаимодействия со страховыми компаниями, а также обучение и переподготовка специалистов (создание специалистов по интегративной медицине из соматического и психиатрического направлений).;
II этап - переориентирование 15-17 поликлиник (по одной поликлинике в каждом из районов Санкт-Петербурга) на работу в условиях интегративной диагностики и лечения;
III этап – создание в стационарах пригородной зоны санаторно-реабилитационных отделений (в городах Пушкине, Сестрорецке, Зеленогорске) (2002-2004 гг.); организация элитных 1-3 отделений в санаториях курортной зоны «Дюны», «Северная Ривьера», «Белые ночи»;
IY этап - создание Центра «проблемных больных», в который войдет поликлиника, многопрофильный стационар на 800-1000 коек, санаторий, учебно-методическое и научно-исследовательские подразделения.
Ожидаемые конечные результаты внедрения концепции
Выздоровление и улучшение самочувствия «проблемных больных» в 60-90% случаев при сокращении сроков лечения с 6-18 до 1- 2 месяцев.
Уменьшение числа рецидивов в 2-3 раза.
Сокращение затрат на диагностику и лечение этих больных на 40-50%. Обоснование сокращения и реорганизации коечного фонда и штатов, определенных Законом Санкт-Петербурга «О развитии здравоохранения Санкт-Петербурга до 2004 года», за счет исключения повторных (повторяющихся, дублируемых) исследований и методик лечения.
Улучшение качества жизни «проблемных» больных и увеличение продолжительности их жизни.
Подготовка врачей по интегративной медицине.
Медицинская помощь населению становится комплексной и эффективной.
Концепция интегративной медицины становится теоретическим обоснованием реорганизационных мероприятий здравоохранения Северо-Запада России.
Нозологические единицы и патологические состояния интегративной медицины.
С позиций терапевта:
психовегетативные дисфункции по типу нейроциркуляторных дистоний;
психовегетативные дисфункции по типу гипервентиляционного синдрома;
психовегетативные дисфункции по типу функциональных расстройств желудка (неязвенные диспепсии);
психовегетативные дисфункции по типу дискинезий желчевыводящих путей;
хронический гастродуоденит;
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
синдром раздраженной кишки;
пограничные артериальные гипертензии;
начальные формы ишемической болезни сердца и д.р.
С позиций хирурга:
кардиохирургия (состояния после кардиохирургических операций – имплантации электрокардиостимулятора; балонной дилятации с вальвулопластикой; аортокоронарного шунтирования);
общая хирургия (психовегетативные нарушения с иммунодеффицитом, реализующимся в виде ранних и отдаленных гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений);
оториноларингология (вестибулопатии, нейросенсорная тугоухость, логоневрозы);
урология (психогенные формы импотенции, сочетающиеся с минимальными органическими изменениями мочеполовой системы);
гинекология (фригидность, вагинозы, дисменореи) и д.р.
С позиции врача психиатра, психотерапевта:
соматоформные вегетативные дисфункции (нейроциркуляторная дистония, неязвенная диспепсия, дискинезия желчевыводящих путей, синдром раздраженной кишки);
психические расстройства у кардиологических, пульмонологических и гастроэнтерологических больных;
тереотоксикоз;
нейродермит, экзема;
психосоматические расстройства у больных онкологического профиля и у лиц, находящихся на хроническом гемодиализе и т.д.
С позиции клинического психолога:
посттравматические стрессовые расстройства;
хроническая эмоциональная неудовлетворенность;
С позиций педагога, социального работника:
девиантное поведение;
дезадаптация психическая, социальная;
нарушения процесса социализации личности и т.д.
Возможности применения автоматизированных систем интегративной диагностики и коррекции в практике врача
Одним из принципов нового направления развития медицинской науки - «интегративной медицины» является использование информационных технологий в диагностике и лечении комплексной патологии, методологической основой которых являются виртуальная диагностика и терапия различных заболеваний.
Практические исследования, проведенные группой авторов (С.А. Парцерняк, А.Н. Алехин, П.И. Юнацкевич, 2001) на базе отделений кардиологической направленности (городская больница №32), а также кафедре военно-морской и общей терапии в Военно-медицинской академии показали эффективность и целесообразность применения автоматизированных систем диагностики и коррекции в практике врача кардиолога.
Так, проводились исследования результативности применения автоматизированных систем в практике врача кардиолога. В эксперименте принимали участие больные кардиологического профиля. Обследовано 80 больных с ИБС и 68 больных с АГ. В 90% случаев заболевания протекали при заинтересованности еще нескольких эффекторных систем: дыхательной, пищеварительной и д.р. Практически у всех больных имелись астено-невротические состояния. Контрольная группа: здоровые лица (n=40); больные ИБС (n=90) и АГ (n=72), которым лечение проводилось по традиционным схемам. Экспериментальная группа: больные ИБС (n=68) и АГ (n=32). В 92% случаев применения автоматизированных систем диагностики и терапии был получен положительный результат.
Основанием для исследований в данной области послужили разработки П.И. Юнацкевича, создавшего автоматизированное рабочее место врача (1999-2000). Использование принципов работы данной автоматизированной системы позволило в настоящий момент разработать несколько версий «Мой врач» (П.И. Юнацкевич, 2000): «Мой врач. Версия 1.06. Система коррекции психоэмоционального состояния» (С.А. Парцерняк, А.Н. Алехин, П.И. Юнацкевич); «Киноформокоррекция 1-3» (С.А. Парцерняк, П.И., Юнацкевич) и д.р.
Использование данных систем в терапевтической практике позволяет усиливать положительный лечебный эффект в 1,5-2 раза. При этом значительно сокращается время лечения «проблемного больного» до 1,8 - 2,4 раза.
Интегративная подготовка врача XXI века
Существующая на сегодняшний день в Министерстве здравоохранения практика подготовки врачей ориентирована преимущественно на специальный блок. Это не является эффективным условием подготовки медицинских кадров в современных условиях, так как обследование и лечение больных носит не комплексный, а односторонний характер. В рамках концепции интегративной медицины предусмотрены пути решения данной проблемы. В ходе обучения и повышения квалификации врачей представляется целесообразным изучение комплексной патологии, нарушений в различных регуляторных и эффекторных системах организма.
Медико-педагогические принципы интегративной подготовки врача:
Формирование системы взглядов и представлений на комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике патологии.
Привитие навыков исследования патогенного влияния экономических, социально-психологических, экологических, психических и соматических факторов на состояние пациента.
Обучение методике определения актуальных расстройств и их иерархии, выявления взаимосвязей и взаимообусловленности экономических, экологических, социально-психологических проблем и психических и соматических расстройств.
Формирование навыков разработки динамичной лечебной тактики, основанной на результатах комплексной диагностики и ориентированной на системный подход к лечению патологии.
Формирование навыков лечения комплексной патологии через терапию различных нарушений в регуляторных и эффекторных системах организма.
Развитие способности выработки врачом адекватных рекомендаций по экономической и социально-психологической реабилитации больного.
Комплексная подготовка врачей в области терапии, хирургии, психологии, неврологии, социальной педагогике, экономике и т.д.
Обучение практическому использованию информационных технологий в диагностике и лечении комплексной патологии – виртуальной диагностике и терапии.
Формирование медико-экономического мышления врача, позволяющего оптимизировать финансовые и временные затраты на диагностику и лечение комплексной патологии, повышение собственного уровня материально-технического обеспечения.
Решение проблем интегративной подготовки врачей в ключе разработанной методологии интегративной диагностики и лечения позволит, по нашему мнению, существенно повысить эффективность оказания медицинской помощи.
Заключение
Как свидетельствует опыт работы ВМедА, СПбГМУ им. И.П. Павлова, СПбГМА им. И.И. Мечникова, 22-й, 32-й городских больницах Санкт-Петербурга, Межрегиональной Ассоциации интегративной медицины только комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике этой патологии у заинтересованных специалистов (терапевтов, психиатров, психотерапевтов, неврологов, хирургов, урологов, гинекологов, оториноларингологов и др.), при ключевой роли терапевта, подготовленного по вопросам пограничной психиатрии, неврологии, психотерапии и коррекции функциональных состояний, позволит эффективно решать задачи лечения «проблемных больных».
Общественная научная поддержка концепции
Предлагаемую модель оказания интегративной помощи проблемным больным поддерживают психиатры: Руководитель Федерального Центра пограничной психиатрии МЗ РФ профессор Ю.А.Александровский; Заведующая курсом психосоматической медицины и психотерапии кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова профессор Н.П.Ванчакова; Заведующий кафедрой психиатрии Санкт-Петербургской МАПО профессор Б.С.Фролов и др.; терапевты: Директор Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ академик РАН и РАМН профессор Е.И.Чазов; Директор Санкт-Петербургского НИИ кардиологии МЗ РФ профессор Е.В.Шляхто; Председатель Санкт-Петербургского терапевтического общества им.С.П.Боткина член-корреспондент РАМН профессор Г.Б.Федосеев; Проректор Санкт-Петербургской Медицинской Академии Последипломного образования член-корреспондент РАМН профессор В.И.Мазуров; Директор Санкт-Петербургского НИИ гастроэнтерологии профессор Е.И.Ткаченко; клинические психологи: Заведующий кафедрой медицинской психологии Санкт-Петербургского Государственного Университета член-корреспондент РАМН профессор Г.М.Яковлев и др.; хирурги: академик РАМН профессор Ф.Г.Углов; Главный нейрохирург Санкт-Петербурга академик РАМН профессор В.А.Хилько; Директор НИИ заболеваний ухо, горла и носа МЗ РФ профессор Ю.К.Янов; Главный уролог МО РФ профессор С.Б.Петров; Главный гинеколог МО РФ профессор Е.Ф.Кира; Главный врач 32 городской больницы Санкт-Петербурга доцент И.С.Фигурин, Главный врач Медицинского центра «Лекарь», заведующий отделением неотложной пульмонологии 32 городской больницы Санкт-Петербурга, Заслуженный врач Российской Федерации П.А. Пирумов; Главный врач 28 городской больницы («Максимилиановская») Санкт-Петербурга А.В. Лучин.
Решение проблем лечения больных с комплексными расстройствами, в ключе разработанной методологии, позволит, по нашему мнению, поднять престиж Администрации Санкт-Петербурга, здравоохранения города на качественно новый уровень.