Б.С.Фролов.
Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург
Группой известных специалистов (Ю.Л.Шевченко, А.С.Шабров, С.А.Парцерняк, П.И.Юнацкевич, Ю.К.Янов, Н.П.Ванчакова, 2001) выдвинута перспективная методология интегративной диагностики и лечения комплексной патологии. Она продуктивна даже потому, что из нее вытекает много конкретных вопросов. Назовем только два из них.
Первый носит более общий характер и звучит в виде альтернативы: нужно ли вообще противопоставлять или, может быть, лучше сопоставить интегративный и узкоспециальный подходы? А если противопоставление необходимо, то каким оно должно быть без ущерба для развития медицины?
Нам представляется, что целостная и узкоспециализированная стратегии (или тенденции) могут сосуществовать, дополняя и обогащая друг друга, при непременном развитии каждой и при определенном их балансе. С позиций научной методологии их противопоставление и сопоставление выглядит как взаимоотношение общего и конкретного, синтетического и аналитического, целостного и локального, неспецифического и специфического (типического) в норме и при патологии. Ни одна из этих стратегий не должна существенно страдать за счет другой, хотя на разных этапах развития медицины или в каких-то ее областях какая-то из них, по-видимому, может временно доминировать. Более того, по-видимому, могут существовать переходы и разные уровни интеграции, разные степени реализации комплексного (многомерного, многоосевого, холистического) подхода к человеку в медицине.
Цель интегративной медицины усматривается прежде всего в усилении тенденции целостного медицинского видения человека и его жизнедеятельности, интеграции, взаимопроникновения, взаимообогащения разных медицинских знаний и дисциплин. Это не исключает, а предполагает разносторонний и комплексный характер обследования (диагностики) и лечения с учетом как общих закономерностей целостной функции организма, так и локальных, и узкоспециальных результатов.
Проявлением интегративного подхода может быть, например, поиск или создание универсальных технологий (методов, приемов, способов), позволяющих решать многоцелевые диагностические задачи, важные одновременно для разных специальностей. Сюда, в частности, может быть отнесена диагностическая задача оценки функционального состояния целостного организма с одновременным контролем за динамикой разных его систем, в которой нуждаются подчас и «узкие» специалисты. С задачей интегрирования в медицине связаны возможности ряда неспецифических методов профилактической, ранней и прогностической диагностики.
В связи с этим встает другой вопрос, который может быть сформулирован следующим образом: должна ли интегративная медицина включать интегративную профилактическую составляющую? Другими словами, можно ли говорить об интегративной медицинской профилактике? Не является ли ныне существующее положение в медицинской профилактике (первичной, вторичной или третичной) таким же многоаспектным, узкоспециализированным, подчас раздробленным и разобщенным, какое авторы интегративного подхода справедливо усматривают в современной «лечебно-диагностической» медицине?
Мы считаем, что и здесь ответ должен быть подобен ответу на первый вопрос. По нашему мнению, правомерно и перспективно утверждение целостного подхода и в медицинской профилактике, наряду с сохранением и совершенствованием множества частных разновидностей профилактики тех или иных заболеваний и расстройств. В медицинской профилактике интегративный компонент представлен достаточно широко в виде утверждения важности ее общих закономерностей – здорового образа жизни, создания необходимых социальных экологических, экономических, политических, психологических, медицинских и других предпосылок для сохранения и улучшения индивидуального здоровья или здоровья популяции.
В практической интегративной профилактической диагностике, с нашей точки зрения, весьма актуален вопрос о создании универсальных прогностических профилактических методов для постоянного контроля за психическим и соматическим состоянием, во-первых, здоровья одного человека, и, во вторых, здоровья группы (контингента, популяции). Дело в том, что существующая система методов и показателей индивидуального или группового (популяционного) здоровья не всегда подходит для целого ряда ситуаций. Речь здесь идет о создании возможности оценивать состояние здоровья в непрерывном динамическом профилактическом режиме в любых условиях современной усложняющейся жизнедеятельности человека. Особенно актуальна разработка универсальных удобных для пользователя объективных способов интегральной экспресс-оценки и мониторинга текущего состояния психического и соматического здоровья. При этом речь идет о дискретном и непрерывном, об индивидуальном и групповом его мониторинге.
Такие методы нужны для разных целей. Среди них:
• установление стандартов оценок текущего состояния здоровья (повторим, индивидуального и популяции);
• профилактические периодические скрининг-обследования и непрерывный медицинский контроль за состоянием, если не поголовным, то, хотя бы отдельных групп, при повышенном риске или при высокой цене всевозможных декомпенсаций и ухудшений состояния здоровья;
• выработка критериев не только долговременной (относящейся к большим срокам), но и кратковременной (оперативной, краткосрочной) экспертизы, например, при допуске к исполнению обязанностей лиц, связанных с особо ответственной работой;
• определение группы риска психических и соматических заболеваний (или расстройств) и их последствий, в том числе риска совершения самоубийств, убийств, насилий, других видов агрессии;
• оценка медицинского (психофизиологического) аспекта успешности деятельности в различных областях;
• принятие организационных решений при всевозможных профессиональных и других отборах;
• выбор профилактических мероприятий;
• оценка влияния широкого спектра воздействий на текущее состояние организма и на психическое состояние и, в том числе, эффекта терапии и для других задач.
К таким методам могут быть предъявлены разные требования, касающиеся границ их универсальности, объективности, возможности автоматизации, валидности, чувствительности, простоты применения, уровня необходимой квалификации специалистов (доступности их только для специалистов или и, в ряде случаев, для широкого круга пользователей). Сюда относятся требования к скорости получения результатов, к диагностической надежности, к возможности применения методов в разных условиях и при решении различных задач, к их ориентировании преимущественно на функциональный, морфологический или информационный аспекты жизнедеятельности «системы организм», к выбору физиологических и психических функций-маркеров, выбору параметров для оценки состояния, к возможности применения таких методов для дискретного или для непрерывного мониторинга состояния, к помехоустойчивости, их стоимости, а также другие. Каждое из требований – это специальная область проработки.
Многолетний (1968-1992 г.г.) опыт массовых психопрофилактических и военно-экспертных обследований и динамического наблюдения за состоянием психического здоровья больших армейских контингентов и за текущим состоянием психики в различных экстремальных обстоятельствах привел к созданию системы универсальных методов ранней диагностики и профилактики преимущественно психических расстройств (но при этом нередко и соматических заболеваний), а также их последствий (самоубийств, агрессии и других) в организованном коллективе. Подобные методы могут быть распространены и на «неорганизованное» население.
По результатам примения таких методов было выполнено немало научных отчетов, докторских (Б.С.Фролов, О.Н.Кузнецов, В.К.Шамрей, А.В.Рустанович, С.Л.Соловьева, В.А.Линде) и кандидатских диссертационных исследований (В.М.Воробьев, В.Б.Дутов, Ю.В.Ященко, В.А.Дехерт, Д.В.Щербаков, Н.А.Помазкин и другие).
Среди результатов, к примеру, - новая форма профилактической оценки и прогнозирования состояния психического здоровья (принята министерством здравоохранения и центральной военно-врачебной комиссией министерства обороны еще в 1986 году для допризывных и призывных контингентов, но, которая, как правило, не используется в связи с тем, что была… засекречена от врачей-исполнителей). В числе результатов разработанные представления о необходимых этапах системы профилактики, о разнообразных методах скрининга, предназначенных для этих этапов, многолетние итоги индивидуальных или популяционных профилактических обследований и длительного их катамнеза, новые широко апробированные организационные формы психопрофилактической работы.
Здесь напомним только о двух универсальных оригинальных методических подходах к ранней прогностической и профилактической диагностике состояния здоровья как соматического, так и психического, которые были разработаны и успешно применялись для профилактических обследований и скрининга. Их универсальность определяется прежде всего тем, что они, во-первых, имеют многоцелевой характер, то есть решают разные задачи, а во-вторых, этими методиками и их результатами могут пользоваться в разных областях и разные медицинские и немедицинские специалисты - организаторы, психологи, воспитатели, педагоги и другие.
Один из подходов был реализован в бланковых методиках - опросниках «Проблемы-1» (для обследуемых) и «Проблемы–2» (для младшего звена руководителей). Методы направлены на раннюю диагностику и на выявление группы повышенного риска психических и соматических расстройств, самоубийств, агрессии, низкой служебной эффективности с помощью выявления у обследуемых тех проблем, которые вызывают трудности, конфликты и страдания (психотравмирующие переживания). Проблемы касаются разных аспектов жизни - состояния здоровья, настроения, сна, системы отношений с окружением, отношения к службе, профессии, перспективе жизни и т.д. Выявленные проблемы ранжируются по степени выраженности, по проекции вины и перспективности разрешения. Обнаруженные с помощью этих методов заболевания, расстройства психики, служебное отставание или неполноценность, суицидные или агрессивные тенденции нередко раскрывались через призму и в контексте проблемных переживаний.
Как показал многолетний опыт применения, методы позволяют получить данные не только на одного обследуемого, но также установить «проблемный фон» («спектр проблем») в любой по объему выборке и, следовательно, если обследуется организованная группа, то получить представления об особенностях психологического климата в коллективе. Методы включают социометрию – то есть при анализе каждой проблемы одновременно учитываются не только позиция обследуемого, но и его командира (руководителя) или окружения. Это позволяет объемно и достаточно достоверно вскрывать существо конфликтных переживаний, их остроту, направленность на агрессию или аутоагрессию, оценить уровень знания и понимания ситуации командиром-руководителем, наличие и адекватность коррекции, принять соответствующие целенаправленные психопрофилактические меры - медицинские, психологические, педагогические организационные и т.д.
Этот метод универсален, автоматизирован, позволяет получить большую и диагностически весьма значимую информацию. Метод чувствителен, прост, его применение не требует специальной квалификации и он доступен их только для специалистов но для широкого круга пользователей (организаторов, командиров, менеджеров, воспитателей, врачей, психологов), отличается высокой скоростью получения результатов в любых по количеству группах (в зависимости от модификации требует для выполнения 20-30 минут), его можно применять в разных условиях (в полевых и даже в боевой обстановке), при решении различных задач, он ориентирован преимущественно на функциональный и информационный аспекты жизнедеятельности человека, на психологические маркеры и параметры при оценке состояния., его можно использовать для дискретного мониторинга состояния, он помехоустойчив, отличается дешевизной. Достоинство этого метода состоит в том, что он становится способом, осуществляющим «обратную связь» между управляемым и управляющим звеньями и снабжает звено управления (организаторов, медиков, воспитателей, психологов, кадровиков и других) обильной информацией, необходимой для принятия разнообразных решений. Методики легко адаптируются для различных задач.
Другой метод, который в течение длительного времени разрабатывался при сотрудничестве представителей ряда научных учреждений Санкт-Петербурга, также универсален и предназначен для экспресс-оценки и непрерывного мониторинга текущего (актуального) психического и соматического состояния человека в реальном времени по данным кардиоритма. Им могут воспользоваться не только специалисты, но и самый широкий круг лиц, не обладающих специальными познаниями в кардиологии, психологии или психиатрии.
В основу метода положены представления о текущем психическом состоянии как о минимальном и строго фиксированном во времени “срезе” целостной психической жизни (который был нами назван, в отличие от традиционного клинического понятия “status praesens,” «психическим микростатусом»), о его физиологическом эквиваленте, о свойствах психического состояния, о способе получении свойств состояния путем проекции масштабных клинических феноменологических расстройств (стандартов) на текущее состояние и об их соотношении в общей картине состояния.
Физиологический аспект метода был опубликован (Б.С.Фролов,1980,1982,1988).
Первая особенность применявшейся методики состоит в том, что для оценки текущего состояния психики обследуемого привлекаются клинические феноменологические стандарты (или эталоны) психической нормы и вариантов ее патологии. Состояние исследуемого непрерывно и многократно в процессе обследования сопоставляется с ними.
Вторая особенность методики в том, что феноменологические эталоны-стандарты психической нормы и патологии заменены на их физиологические эквиваленты и сопоставление психического состояния обследуемого в компьютерной программе производится не прямо (как это принято в клинической практике), а опосредованно - через их физиологические аналоги. Оценка состояния психики осуществляется по значениям соответствующих шкал и стоящих за ними свойств и параметров психики.
При создании методики оценки состояния психики по кардиоритмограмме для создания эталонных выборок были обследованы свыше 10 тысяч человек. Было подобрано пятнадцать групп, служивших эталонами: 1) психически здоровые; 2) обобщенная выборка психически больных; выборки, состоящие из пациентов с 3) невротическими, 4) аффективными, 5) органическими расстройствами (эпилепсией), 6) шизофренией, а также на выборки, состоящими из больных с разными синдромами: 7) депрессией, 8) манией, 9) тревогой, 10) бредом, 11) навязчивостью, 12) ипохондрией, 13) деменцией, 14) истерией, 15) изменениями личности эпилептического типа.
Перечисленные эталоны (феноменологические стандарты) служили базой для получения физиологических эквивалентов и для построения соответствующих шкал, которые служили для определения значений соответствующих свойств текущего состояния психики.
Метод был реализован в портативном программно-аппаратном компьютерном комплексе, на дисплее представлены окно визуального контроля за кардиоритмом обследуемого и его характеристиками, а также пятнадцать шкал для оценки психического состояния и его свойств по данным ритмограммы. 1-я шкала - отражает представленность в исследуемом состоянии эталона психической нормы и характеризует свойство психической адаптивности, 2-я - показывает степень погруженности человека в свои переживания, иначе, шкала интроверсии (или шкала шизоидности), 3-я - уровень чувствительности психики к внутренним и внешним раздражителям (или шкала невротичности), 4-я – степень скорости, лабильности-ригидности психических процессов (или шкала эпилептоидности), 5-я шкала - степень отклонения в настроении, или шкала аффективности, 6-я - уровень текущей «депрессивности», 7-я – текущей «маниакальности», и далее - шкалы тревоги, ипохондрии, астении, параноидности, обсессивности и другие.
Полюс каждой шкалы представляет собой крайние проявления из диапазона (континуума) значений свойств: 1) адаптивности-дезадаптивности, 2) интроверсии-экстраверсии, 3) раздражительности-защищенности, 4) ригидности-лабильности, 5) эмоциональной уравновешенности-отклонения эмоций, 6) покоя-угнетения эмоций, 7) покоя – эмоционального возбуждения и т.д.
Изучаемые характеристики психики измеряются в условных единицах, показывающих степень близости свойства психики обследуемого к соответствующему клинико-феноменологическому эталону шкалы или удаленности от него.
Названные параметры одновременно соединяют в себе физиологический и феноменологичский аспекты психического состояния. Феноменологическая трактовка выявленных свойств психики имеет традиционный психологический и клинический смысл, но особенности и ограничения трактовки связаны с кратковременностью оцениваемых состояний.
Применявшаяся методика позволяет по изменениям кардиоритма в течение 5-10 минут определить значения названных параметров, качественно и количественно с разных сторон охарактеризовать состояние психики и, в конечном итоге, получить его объективную экспресс-оценку в привычных для врача и психолога феноменологических понятиях, осуществлять его непрерывный мониторинг любой длительности.
Список областей применения метода и программно-аппаратного комплекса обширен и касается всех сфер жизнедеятельности человека. К настоящему времени накоплен успешный опыт отработки навыков индивидуального самоконтроля состояния и профилактического контроля за состоянием различных категорий больных и раненых в процессе лечения в соматических и психиатрических стационарах, оценки эффекта различных лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий (действия фармакологических препаратов и психотерапевтических сеансов), отслеживания состояния космонавтов во время длительного космического полета, состояния спортсменов до и после соревнований, абитуриентов при отборе в высшие военные учебные заведения Получен опыт скрининговых профилактических, экспертных и социокультуральных обследований больших популяций, определения групп риска по состоянию психики (операторы АЭС, операторы центра управления полетами, абитуриенты и слушатели высших военных учебных заведений, личный состав подразделений МВД, студенты, сотрудники банка, школьники, дети из детских садов, женщины с токсикозом беременности); определения влияния на психику различных профессиональных и природных экстремальных воздействий (факторов длительного космического полета и длительного автономного плавания на подводной лодке, факторов пребывания в экспедициях в Антарктиде), оценки психического здоровья выборок из разных региональных популяций населения и других.
Создание методов, которые направлены на профилактический контроль за состоянием, на раннюю диагностику широкого спектра патологии, методов, охватывающих все более расширяющийся круг областей применения, востребованность их разными специалистами для разных целей, по нашему мнению, служит интегративным тенденциям в медицине, объединению усилий специалистов из разных областей при решении многочисленных медицинских задач с учетом целостного представления о человеке. Остаются недостаточно решенными вопросы правовые, организационные, экономические, информированности лиц, принимающих решения - не только медиков, но и других руководителей.