В.И.Симаненков.
Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург
На протяжении двадцатого столетия в медицине наблюдался диалектический конфликт между тенденциями ко все большей дифференциации знаний и субспециальностей и стремлением к интегральной оценке состояния болеющего человека. В качестве одного из ключевых интегративных научных направлений может рассматриваться психосоматическая медицина. Хотя психосоматика уходит корнями в глубокую древность, но как научное направление психосоматическая медицина это продукт ХХ века.
У истоков психосоматической медицины стоят такие выдающиеся исследователи как Зигмунд Фрейд, Франц Александер, Фларенс Данбар, Ганс Селье, которыми были разработаны концепции «конверсионного синдрома», специфического личностного профиля и специфического личностного конфликта, общего адаптационного синдрома.
В концепции H.Selye, постулировалось положение о том, что хронический истощающий стресс может приводить к неспецифическим нейроэндокринным сдвигам, а затем и к органической деструкции тканей. Представление о психогенезе соматических заболеваний было наиболее полно сформулировано F.Alexander. Еще в 1950 году он писал: "Это так очевидно, что как различные микроорганизмы обладают тропизмом к различным органам, совершенно также и различные эмоциональные конфликты обладают специфичным воздействием на внутренние органы". Несмотря на огромную роль, которую сыграли общая теория специфичности и «специфичности личностного профиля» Фларенс Данбар на сеголдняшний день можно признать, что попытки вычленения специфичных для каждого заболевания психологических радикалов или личностиных типов успехом не увенчались. Тем не менее, ежегодно публикуются десятки отечественных и зарубежных исследований, в которых делаются все новые и новые попытки вычленения изолированных «специфичных» для той или иной патологии психологических радикалов.
Нельзя не отметить весомый вклад отечественных исследователей в формировании современного психосоматического направления. В первую очередь это концепция «нервизма» И.П.Павлова и так называемое «кортико-висцеральное» направление, активно разрабатывавшиеся К.М. Быковым и его последователями. Несмотря на то, что ряд положений кортико-висцеральной теории с позиций современной клинической нейрофизиологии выглядят несколько архаичными, достижения этого направления неоспоримы. Значительное число исследований, посвященных психонейроэндокринным соотношениям при различных заболеваниях внутренних органов было выполнено в Санкт-Петербурге в 70 – 90 годы под руководством одного из лидеров отечественной психосоматики профессора Ю.М.Губачева.
С чем же подошло психосоматическое направление к началу ХХI века:
Нейрофизиологические исследования позволили уточнить центральные механизмы сопряжения аффективных реакции человека и нейро-эндокринно- иммунных систем адаптации, наблюдающихся в ситуациях эмоционально- поведенческих реакций.
Была разработана концепция гетерогенности психосоматических расстройств и установлена возможность формирования не только психосоматических, но и соматопсихических патологических функциональных систем.
В многочисленных исследованиях были проанализированы личностные особенности больных со многими заболеваниями висцеральных систем. При этом, наряду с так называемыми «классическими» психосоматическими заболеваниями, такими как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, ИБС и нейродермит, детально изучались психологические особенности больных с сахарным диабетом II типа, суправентрикулярными нарушениями ритма, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, другими заболеваниями внутренних органов.
В предшествующие десятилетия абсолютное большинство работ психосоматической направленности было посвящено обострениям хронических заболеваний. Проблема течения хронических страданий оставалась, практически, вне поля зрения исследователей. Лишь в последние годы интерес к этой проблематике усилился. В частности, коллективом кафедры терапии и клинической фармакологии СПбМАПО завершен пятилетний цикл исследований адаптационно- компенсаторных процессов при хронических заболеваниях внутренних органов. Проведенная работа позволяет утверждать, что именно динамика процессов адаптации и компенсации является определяющей в фазном течении таких заболеваний как язвенная болезнь 12- перстной кишки, бронхиальная астма, ИБС и гипертоническая болезнь.
Осмысление полученных данных позволяет согласиться с представлениями, в соответствии с которыми адаптация является процессом активного взаимодействия человека с окружающей (в том числе и социальной) средой и, в отличие от простого приспособления, имеет целью достижение оптимальных уровней гомеостаза и относительной стабильности. «Адаптация» - это составная часть приспособительных реакций биологической системы на изменение условий среды существования, выражающаяся в том, что система, реагируя на изменение существенных для нее параметров и факторов среды, перестраивает, изменяет свои структурные связи для сохранения функций, обеспечивающих ее существование как целого в изменившейся среде.
Механизмы адаптации могут включать как морфофизиологические, так и поведенческие реакции в зависимости от уровня организации системы. Главное содержание адаптации - это внутренние процессы в системе, которые обеспечивают сохранение ее внешних функций по отношению к среде. Результатом адаптации является сохранение гомеостаза между системой и средой, при котором структурные связи системы приводятся в соответствие со структурой изменившейся среды для того, чтобы система могла продолжать функционировать.
В процессе приспособления системы к изменяющимся воздействиям, кроме адаптивных реакций, участвуют и компенсаторные реакции. В отличие от адаптивных реакций, направленных на сохранение деятельности функциональных элементов любого уровня системы, компенсаторные реакции направлены на сохранение функции системы даже в случае нарушения деятельности отдельных функциональных элементов. Иными словами, компенсация - это процесс, направленный на обеспечение функционирования системы, при воздействии на нее факторов внешней среды, превышающих норму адаптации элементов, за счет реакции структур самой системы. В рамках адаптационно-компенсаторных представлений о течении болезни она выступает в роли хронического стрессогенного фактора.
Особенностью современного этапа изучения процесса стрессорного реагирования является формирование представлений об облигатном, интегральном включении психологических, нейроэндокринных и иммунных адаптационных механизмов. Зоной сопряжения этих трех регуляторных систем является лимбико-ретикулярный комплекс и, в первую очередь, такой его компонент, как гипоталамус. Наряду, с психосоматически обусловленными нейроэндокринноиммунными сдвигами, при хронических заболеваниях могут наблюдаться и соматопсихические нарушения, запускаемые, например, антигенной агрессией.
Несмотря на описанные выше достижения психосоматического направления приходится констатировать что восьмидесятые и девяностые годы двадцатого столетия ознаменовались кризисными явлениями психосоматической медицины. Можно говорить о нескольких тупиках психосоматики.
Первый тупик носил методологический характер и был связан с неуспешностью поиска специфических для отдельных заболеваний психологических радикалов. Представления «классической психосоматики» о наличии специфического личностного профиля или специфического личностного конфликта подверждения не получили. В многочисленных исследованиях, в том числе и проведенных нашим коллективом, было показано, что при всех “психосоматических” заболеваниях выявляются сходные личностные расстройства.
Вторым тупиком психосоматической медицины стала проблема избирательности поражения органа или системы. С позиции «классической психосоматики» неясно, почему при идентичных признаках психологических нарушений у пациентов развиваются различные соматические страдания.
Третий тупик психосоматики это проблема возможности трансформации функциональных расстройств висцеральных систем психогенного характера в соматические страдания. Специально проведенные исследования, позволяют утверждать, что связанные с эмоциональными расстройствами функциональные сдвиги в состоянии висцеральных систем не только не являются предстадиями соматических страданий, но, напротив, в ряде случаев, выполняют по отношению к ним протекторную роль.
Нами исследования психосоматической проблематики осуществляются на уже более двадцати пяти лет. В сфере научных интересов нашего коллектива находились такие заболевания, как ИБС, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит. В методическом плане исследования носили многоуровневый, интегративный характер. Психологический блок включал обойму эксперементально психологических методик таких, как различные модификации MMPI, Фрайбургский личностный опросник, тест депрессии Бека, шкала тревожности Спилбергер – Ханина, тест Томаса. Качество жизни больных исследовалось с помощью опросника SF-36. О характере эндокринно-иммунной реактивности судили по результатам «малого дексаметазонового теста». Гормональный раздел включал динамическое определение уровней таких гормонов и медиаторов, как кортизол, АКТГ, инсулин, дофамин, норадреналин, адреналин, пролактин, компонентов тиреоидной системы, β- эндорфины. Иммунологический блок состоял из определения иммуногенетических характеристик пациентов (HLA II- класса), параметров гуморального и клеточного звеньев иммунной системы, ряда цитокинов, интерферонового статуса. Одновременно осуществлялось детальное динамическое клинико – инструментальное соматическое обследование больных.
Описанный интегративный подход дал возможность создать онтогенетическую концепцию психосоматического процесса. В данной концепции ключевыми являются два понятия. Это психосоматический онтогенез человека и психосоматический процесс. Под психосоматическим онтогенезом мы понимаем формирование на генетической (иммунно-генетической) базе в условиях индивидуального развития человека и воздействия на него психогений, устойчивых вертикально организованных патологических функциональных систем, включающих социально- психологический, нейроэндокринный, иммунный и органный уровни. При этом отдельные звенья данной системы взаимодействуют с остальными по принципам положительной и отрицательной обратной связи. Следует подчеркнуть активную роль органа мишени в формировании такой системы.
Психосоматический процесс это разворачивающиеся во времени адаптационно - компенсаторные изменения, обуславливающие течение функциональных и органических хронических заболеваний и расстройств висцеральных систем. Другими словами, сформировавшиеся в онтогенезе психосоматическая патологическая функциональная система реализуется в болезни в ходе психосоматического процесса.
Проведенные исследования позволяют сформулировать ряд положений онтогенетической концепции психосоматического процесса:
Принципиально невозможно выявить изолированные психологические радикалы, специфичные для каждого заболевания, традиционно относящегося к категории психосоматических. Другими словами, в отличии, например, от невротических расстройств, психосоматические заболевания не являются, строго говоря, психогенными. Личностные факторы выступают в роли первично неспецифичных дезадаптирующих феноменов.
2. Личностные расстройства, выявляющиеся у пациентов с психосоматическими страданиями – гетерогенны по своей природе. Они могут быть: а) первичными; б) нозогенными; в) ятрогенными.
При этом нозогенные можно разделить на информационные, являющиеся результатом личностного реагирования на соматическое страдание и соматогенными, отражающими патогенное влияние на центральную нервную систему гипоксии, метаболических нарушений или эндогенной интоксикации. То есть, соматогенные личностные расстройства являются по своей природе сомато- психическими.
Ятрогенные личностные расстройства также могут быть связаны с информационными психогениями. Кроме того, в последние годы увеличилось число психосоматических ятрогений, связанных с медикаментозной терапией.
3. Включение психологических факторов в механизмы развития и течения соматических заболеваний происходит путем их интегрирования в вертикально организованные патологические функциональные системы, включающие психогенный уровень, нейрогенный уровень (прежде всего лимбико-ретикулярный комплекс), эндокринно - иммунный уровень и уровень органа или системы – мишени. При этом патологические функциональные системы функционируют по принципам положительных и отрицательных обратных связей.
4. Избирательность поражения органа или системы связана с наличием генетических (иммунно-генетических) предпосылок, формированием специфичного для каждого страдания иммунно-эндокринного «обеспечения» эмоционально-стрессорного реагирования, генотипически и фенотипически обусловленной неполноценностью органа или системы.
5.Течение хронических заболеваний внутренних органов может рассматриваться в качестве адаптационно - компенсаторного процесса. При этом в фазе обострения, при большинстве изучавшихся заболеваний (исключение составляет бронхиальная астма) нами обнаружен феномен «психосоматического расщепления». Его сущность заключается в относительной независимости течения обострения соматического страдания, с уменьшением патогенетической значимости психологических факторов. Это позволяет пересмотреть роль психотропных воздействий в фазе обострения. В фазе ремиссии наблюдается феномен «психосоматического сцепления» и происходит окончательное формирование вышеописанной патологической психосоматической функциональной системы. Таким образом, фаза ремиссии является процессом неполной психосоматической адаптации или компенсации. Именно в этой фазе психотропные воздействия могут выступать в роли патогенетически ориентированной терапии.
Представленные положения базируются на результатах динамических и лонгитудинальных исследований, проведенных нами более чем у 2000 больных с психосоматическими расстройствами. Представляется, что именно концепция онтогенетического психосоматического процесса может явиться базой дальнейших исследований в области психосоматической медицины.
Решение проблем комплексной подготовки специалистов, в ключе разработанной методологии, позволит, по нашему мнению, поднять престиж медицинского образования России на качественно новый уровень.